中国幽门螺杆菌感染治疗指南更新

幽门螺杆菌（H. pylori, Hp）全球感染率高达 50％［1］。中国大陆 Hp 感染率为 44.2%，估计有 5.89 亿人感染 Hp［2］。Hp 感染与消化不良、胃炎、消化性溃疡和胃癌的发生密切相关［3］。根除 Hp 感染不仅可减轻胃黏膜炎症，促进溃疡愈合，还可降低胃癌发生风险［4］，所以根除 Hp 势在必行。但我国克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑的耐药率高达 20%～90%［1］，抗生素高耐药率导致很难获得满意的根除效果。

基于 5 年来大量临床证据的涌现，与 2017 年第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告相比［5］，2022 年指南共识共更新了 12 项关于幽门螺杆菌感染根除治疗的建议。具体如下：

1. 建议在 Hp 感染初次和再次根除治疗中使用铋剂四联方案，疗程为 14d（强推荐，中等质量）。

关于此推荐的更新为：

①第五次 Hp 共识的经验性治疗推荐 7 种铋剂四联方案，疗程为 10 或 14 天，但含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案。

②2022 Hp 指南的初次和再次根治中推荐 5 种铋剂四联方案，疗程为 14d，含呋喃唑酮的铋剂四联方案，仅推荐在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑多耐药地区或对大环内酯类、喹诺酮类和硝基咪唑类抗生素均有既往用药史的患者可酌情使用。

推荐的 Hp 根除四联方案中抗菌药物组合、剂量和用法差异如下表：

2. 铋剂四联方案和高剂量双联方案均可用于 Hp 感染初次和再次根除治疗（弱推荐， 低质量）

高剂量双联方案与铋剂四联方案在 Hp 根除率方面疗效相当，但双联方案可能降低头痛不良反应发生率，因此，指南首次推荐高剂量双联方案也可以用于初次和再次根除治疗。

3. 在铋剂四联方案中，不推荐常规使用双倍剂量 PPI 根除治疗 Hp 感染（弱推荐, 中等质量）。

鉴于约 40% 的中国人属于 PPI 快代谢型，CYP2C19 基因检测证实为 PPI 快代谢型时，在铋剂四联方案中可考虑使用双倍剂量 PPI，但由于双倍剂量与标准剂量 PPI 的根除率差异微小，故常规使用中不推荐使用。

4. 对于含 PPI 的铋剂四联方案和含 P-CAB 的铋剂四联方案，均被推荐作为 Hp 感染初次和再次根除治疗方案（弱推荐，低质量）。

鉴于 P-CAB 的铋剂四联方案的有效性，首次将含 P-CAB 的铋剂四联方案推荐进入指南中。

5. 在经验性治疗 Hp 感染时，推荐根据抗生素用药史调整 Hp 感染初次和再次根除治疗方案（强推荐，中等质量）。

6. 在 Hp 感染者中，相对于经验性根除治疗，不建议在初次根除治疗中常规进行抗生素药敏试验(AST)（弱推荐，中等质量），但鼓励在补救治疗中实施 AST。

关于药敏试验，第五次 Hp 共识推荐不论初次治疗或补救治疗，在选择含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星的三联方案时应进行。尽管与经验性根除方案相比，AST 三联方案和 AST 四联方案均获得中等以上程度的临床获益，但我国 AST 的可行性和临床可获取性仍较低，因此，新版指南不建议在根除治疗时常规进行 AST。

7. 建议以下情况考虑铋剂四联方案联合某些中药治疗：①在铋剂四联方案低根除率地区实施经验性治疗；②患者存在难治性 Hp 感染。③在铋剂过敏或无法获取、存在明显不良反应时，可考虑用某些中药替代铋剂四联方案中的铋剂（有条件推荐，低质量）。

关于中药的使用，第五次 Hp 共识推荐某些中药或中成药可能有抗 Hp 的作用，但确切疗效和如何组合根除方案，尚待更多研究验证。新版指南基于铋剂四联方案加用以下中药（如荆花胃康胶丸，半夏泻心汤或或以大黄、黄连、黄芩为主要成分的中药方剂）可能提高根除率的临床证据，有条件推荐中药替代铋剂。

8. 在初次和再次根除治疗 Hp 感染的铋剂四联方案中，若属于肠道微生态不稳定的患者，建议在Hp感染初次和再次根除治疗中使用铋剂四联方案联合益生菌治疗（有条件推荐，中等质量）。

该推荐是基于益生菌辅助铋剂四联方案在 Hp 感染根除率方面有较小获益，可能降低腹泻的发生率。第五次 Hp 共识缺少益生菌是否可提高 Hp 根除率的临床证据。

9. 相对于铋剂四联方案，在 Hp 感染初次和再次根除治疗中，现有研究证据虽不支持但也不反对三联方案联合益生菌治疗（无推荐，极低质量），三联方案联合益生菌的Hp感染。

仅有 2 项 RCT 证实三联方案联合益生菌的 Hp 根除率和不良事件发生率与铋剂四联方案相当 ，缺乏支持或反对的充足证据。第五次 Hp 共识未提及该方案。

10. 相对于铋剂四联方案，在 Hp 感染初次和再次根除治疗中，不建议使用三联方案联合胃黏膜保护剂治疗（弱推荐，专家共识）。

目前缺乏三联方案联合胃黏膜保护剂额外临床获益的证据。第五次 Hp 共识未提及三联方案联合胃黏膜保护剂的治疗。

11. 对于难治性 Hp 感染，建议①使用铋剂四联方案进行经验性根除治疗；②有条件的情况下进行细菌培养和 AST 指导下的个体化治疗（弱推荐，专家共识）。

此类型未在第五次 Hp 共识中提及。

12. 对于青霉素过敏的 Hp 感染者， 建议使用铋剂四联方案，抗生素的选择为①四环素和甲硝唑；②头孢呋辛和左氧氟沙星；③克拉霉素和甲硝唑。建议使用克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑两两组合的铋剂四联方案时，使用全剂量甲硝唑（弱推荐，专家共识）。

第五次 Hp 共识推荐的铋剂四联方案抗菌药物组合为: ①四环素和甲硝唑; ②四环素和呋喃唑酮; ③四环素和左氧氟沙星; ④克拉霉素和呋喃唑酮; ⑤克拉霉素和甲硝唑; ⑥克拉霉素和左氧氟沙星。

有文章指出除了有效的抗生素，充分和持续的抑酸是成功根除 Hp 所必需的［6］。当幽门螺旋杆菌在 pH 值 6 到 8 之间进入复制状态时，病原体对抗生素高度敏感。最近，研究发现 P-CABs 可将胃内 pH 值提高至 6 或更高，从而提高抗生素的稳定性和生物利用度［7］。

随着临床证据的不停涌现，我们有理由相信，P-CABs 的使用将填补 PPI 在幽门螺旋杆菌根除治疗中的不足，为实现更高比例的根除率提供可能。

参考文献：

［1］中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组.2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南[J].中华消化杂志, 2022, 42(11): 745-756.

［2］Ren, Shuai et al. “Prevalence of Helicobacter pylori infection in China: A systematic review and meta-analysis.” Journal of gastroenterology and hepatology vol. 37,3 (2022): 464-470. 

［3］中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组,全国幽门螺杆菌研究协作组,刘文忠,谢勇,陆红,成虹,曾志荣,周丽雅,陈烨,王江滨,杜奕奇,吕农华.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华消化杂志, 2017, 37(6): 364-378.

［4］樊慧丽,陈玉梅.幽门螺杆菌感染及其相关疾病发病机制的研究进展[J].中国全科医学, 2011, 14(6): 577-580. 

［5］Hu Y, Zhu Y, Lu NH. Primary Antibiotic Resistance of Helicobacter pylori in China. Dig Dis Sci  2017; 62: 1146-1154.

［6］Takahashi N, Take Y. Tegoprazan, a Novel Potassium-Competitive Acid Blocker to Control Gastric Acid Secretion and Motility. J Pharmacol Exp Ther  2018; 364: 275-286.

［7］Oshima T, Miwa H. Potent Potassium-competitive Acid Blockers: A New Era for the Treatment of Acid-related Diseases. J Neurogastroenterol Motil  2018; 24: 334-344.

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