1三氧治疗的作用机理
1.1增强机体抗微生物作用 O3在体外可破坏病毒的包膜，与细菌的磷脂和脂蛋白发生氧化反应，起到杀灭微生物的作用;O3通过对病原体的蛋白质和酶活性部位的巯基氧化，形成分子内或分子间的二硫键，导致酶活性丧失，使病毒难以进入宿主细胞并阻止病毒复制［17］。
1.2增强机体免疫调理作用 O3作用于患者体内免疫细胞，可降低IgE的产生，降低对肺功能的损伤;可促进IFN-γ、TNF-α、IL-2的产生，提高炎症反应能力;可调控M1巨噬细胞(分泌促炎性细胞因子)、IL-12和炎性反应，或(和)M2巨噬细胞、IL-10及抗炎性反应［17～19］。
1.3调控氧化及抗氧化酶的平衡 O3与患者血液接触后，可形成活性氧簇(reactiveoxygenspecies，ROS)和脂质氧化产物(lipidoxidationproducts，LOPs)，加快机体细胞代谢，刺激组织修复，提高受损部位的氧化能力;可诱导机体抗氧化酶活性增加，预防代谢性、炎症性和感染性疾病的发生。O3在机体内产生的ROS在红细胞中，可使患者血红蛋白氧解离曲线右移，促进氧气释放;在白细胞和内皮细胞中，可诱导产生干扰素、白细胞介素、氮氧化物、转化生长因子;在血小板中，可刺激生长因子的释放。O3在机体内产生的LOPs作用于内皮细胞可提高一氧化氮(NO)释放、舒张血管，改善血液循环;作用于骨髓可促进干细胞释放、进而促红细胞生成;作用于其他组织和器官可提高抗氧化酶活性、加速清除氧自由基。总之，三氧治疗可改善血液循环及物质代谢，激活抗氧化酶系统，清除自由基，调节机体抗氧化能力［17，20～21］。
1.4促进创面愈合 O3产生的活性氧分子可刺激血小板聚集并释放生长因子，从而在伤口愈合中起作用;过氧化氢(H2O2)的产生可导致O2效应增强，增加内源性生长因子———血管内皮生长因子(VEGF)、转化生长因子(TGF-β)、成纤维细胞生长因子(FGF)和血小板源性生长因子(PDGF)等释放;FGF家族成员之碱性成纤维细胞生长因子(又称FGF2)可激活成纤维细胞血管再生相关途径，促进成纤维细胞和胶原的产生增加，有助于多种皮肤疾病、糖尿病足等创面的愈合。O3可抑制创面局部前列腺素、缓激肽以及各种多糖分子的合成和释放，同时增加促炎细胞因子拮抗剂的释放，减轻炎症反应，从而起到缓解局部疼痛的作用;O3还可刺激机体释放更多的内啡肽等，达到中枢镇痛的效果［16～18］。
2AOBT适应证及禁忌症
2.1适应证 目前已经明确的主要有感染性疾病［包括新冠病毒引起的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)［23～27］］、缺血缺氧性疾病、免疫性疾病、疼痛疾病、溃疡及难愈合创口，以及代谢综合征［也称三高综合症(包括高血压、高血糖、高血脂)］、痛风、慢性肝炎、类风湿、哮喘、年龄相关性黄斑变性(萎缩性)、慢性疲劳综合征、带状疱疹后神经痛、失眠、头痛、多发性硬化、脑梗死、突发性耳聋、下肢动脉缺血、慢性缺血性心脏病和癌症的辅助治疗等［1，17，22～28］。
2.2禁忌症 主要已知的有甲状腺机(功)能亢进、低血压、低血钙、低血糖、三氧过敏症、孕妇、凝血功能障碍性疾病(血友病)、急性心肌梗死、血小板减少、枸橼酸钠过敏、G-6-PD缺乏症(蚕豆症)以及重度肝、肾及多脏器功能衰竭和急性酒精中毒等［1，17］。相对禁忌症:患者为未成年人和正在生理期期间的女性不建议做此治疗，老年患者的治疗无年龄上限的严格规定［1，17］。
3AOBT操作规程的建立
由于医用三氧治疗仪生产厂家不同，不同患者和不同病情三氧治疗浓度不同，故应按照治疗仪器设备推荐的参数与患者疾病的临床诊断结果建立AOBT操作流程，根据医疗水平和能力，AOBT可在具有开展自体输血采血能力和资质且已作为常规工作的输血科实行，操作和管理严格按自体输血管理模式和流程规范［29］。AOBT可成为输血门诊的1项业务工作，因此输血医师应参与AOBT治疗评估与实施。
3.1总体流程框架
3.1.1治疗前评估
3.1.1.1检查检验指标 临床医师或输血医师应常规检查患者血常规、凝血功能指标、生化、甲状腺功能、输血相关传染病指标和心电图等。
3.1.1.2适应证评估 临床医师或输血医师应严格掌握适应证和禁忌症，根据患者病情需要确定采血量及O3浓度，建立治疗记录表。
3.1.1.3知情告知 临床医师或输血医师向患者和(或)其直系家属告知并使其知晓病情与AOBT治疗过程与效果后，双方签署AOBT知情同意书［29］。
3.1.2制定治疗方案
3.1.2.1AOBT频率 临床医师或输血医师应根据患者基础疾病、病情的严重程度、AOBT预期效果及实际达到的治疗效果，个体化制订治疗方案。一般AOBT频率是1次/d或(1～3)次/周，(10～15)次/疗程，≥2个疗程/年。对于亚健康人群，可选择2次/周连续3周、1次/周连续2周或每隔半个月1次连续2次、每隔1个月1次，可长期持续(根据治疗效果或医师评估)。
3.1.2.2AOBT采血量 一般情况下，输血科治疗护士或医师采集患者静脉抗凝血(50～250)mL(人·次)，与O3(实为O3与医用O2混合气体，O3比例≤5%该混合气体，O2在血液中溶解度大约为0.23mL/100mL，O3则易于溶解于血浆中)按1∶1(容积:mL)充分混合后，O3初始浓度宜为(20～40)μg/mL(三氧化血液)。推荐在200mL(1U)采血袋(含有标准的枸橼酸钠抗凝剂)中，采集患者200mL血液，以O3与血液按1∶2(100mL∶200mL)混合;O3浓度可调，可以从最低浓度10μg/mL(三氧化血液中的O3初始浓度)开始，随治疗次数增加逐渐提高，最高浓度≤80μg/mL。
3.1.2.3液体 0.9%氯化钠注射液，用于维持静脉通路。
3.1.3物品准备及核对［30～31］
3.1.3.1专用物品 医用三氧治疗仪、无菌接驳机、一次性使用连接管、一次性使用血液采输器、一次性使用塑料血袋;治疗护士或医师需在使用前核对其型号、有效日期，检查血袋外观无破损、无渗漏。
3.1.3.2相关物品 自体血采集必备的物品，包括穿刺针(必要时)、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、一次性无菌手套等，医疗废物垃圾桶(袋)、锐器盒。
3.1.3.3安全监测及相关物品 常规准备心电监护，地塞米松、肾上腺素等急救药品和器材。
3.2操作程序［29～34］
3.2.1AOBT耗材组装 在洁净条件下(层流净化间或洁净工作台)将各一次性使用耗材(含连接管、血液采输器和塑料血袋)无菌接驳在一起，并无菌连接0.9%氯化钠注射液，排空管路内的空气，组装为“一次性AOBT管路”(也可采用市售专用的“一次性AOBT管路”套件);打印好自体血液标签，粘贴在血袋上(具体标签打印与采血操作等过程可参照文献［31］规程)。
3.2.2一般医用耗材准备 治疗包、消毒物品和医用垃圾袋、锐器盒等。
3.2.3患者准备 输血科治疗护士或医师核对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、ID号，告知患者治疗目的，评估患者神志、配合程度、血管通路状况等，测量生命体征并记录;检查拟穿刺部位皮肤有无损伤、炎症、皮疹、皮癣、疤痕，常规监测脉搏、血氧饱和度，急救设施和药品处于备用状态［29～31］;患者AOBT前，输血科治疗护士或医师根据主治医生开具的AOBT方案设定O3浓度及患者血液采集容量。
3.2.4仪器准备 输血科治疗护士或医师将医用氧气与医用三氧发生仪(治疗仪)连接，调整参数;准备并检查设备运转情况，按照设备标准操作规程进行。
3.2.5采集血液 患者取坐位、半坐位或仰卧位皆可;输血科治疗护士或医师打开治疗包，戴无菌手套，消毒、铺无菌治疗巾［32］，首选患者肘正中静脉或贵要静脉等大静脉穿刺(必要时行中心静脉置管)，采用已核实贴签的专用AOBT采输血器(使用前须检查确保穿刺针到血袋的通路通畅)采集和制备三氧自体血液。推荐标准采血程序:成人采用1U(200mL)采血袋，注入O3容量可根据O3浓度按照与全血的一定比例和容量充入，如以20μg/mLO3100mL充入200mL全血中;还可以加大O3剂量，如以40μg/mLO3100mL充入200mL全血中;采用市售标准化采血袋，无需调整抗凝剂用量，也不破坏血袋密闭系统。另外，也可以按(1.5～2.0)mL/kg计算采血量，抗凝剂与血液容量按1∶4混合，以0.9%氯化钠注射液维持通路。采集前和采集过程中，严格核对患者信息与采血袋上标签标示是否一致;再将所采集的血液按上述比例(量)注入并制备三氧自体血。
3.2.6制备AOBT血液 输血科治疗护士或医师连通一次性AOBT管路的血袋和三氧发生仪出气口(无菌接口)，启动O3发生器，按一定比例(量)(如3.2.5推荐)将O3混合气体注入所采集的患者血液中，充入时需加用气体无菌过滤器，将O3充入血袋，顺时针缓慢均匀摇晃混匀(切勿剧烈振荡)5～8min;不建议采用注射器多次反复抽取O3注入血袋与血液混合，以避免细菌污染。
3.2.7AOBT血液回输 输血科治疗护士或医师在O3与患者血液的混合振摇结束后，关闭0.9%氯化钠注射液通路;回输前再次检查血袋是否密封完整、血液外观是否有溶血、凝块、纤维蛋白析出等异常情况，打开血液回输通路，按(75～150)滴/min［(5～10)mL/min］回输AOBT血液。老年患者，应减慢回输速度(10～15滴/min，逐渐调至正常速度为30滴/min)。推荐200mLAOBT血液在20～40min回输患者体内，回输速度按先慢后快的原则调节，回输过程中治疗护士或医师要密切观察患者生命体征。
3.2.8AOBT结束 输血科治疗护士或医师在完成自体血液回输后，用0.9%氯化钠注射液冲管;拔除穿刺套管针后，用弹力绷带包扎穿刺点，要求患者按压10～15min，并休息观察15min左右，无不良反应后再离开。此外，在做高剂量高压AOBT(highdosehyperbaricozonetherapy，HOT)时，须以专用玻璃质真空采血瓶负压吸引200mL患者静脉血液［采用低剂量肝素(50U/kg)抗凝］，直接注入70μg/mLO3200mL，摇匀后通过高压(＞1pbs)从原路回输完成AOBT［33］。目前国内开展AOBT的医院较多采用的O3浓度为50μg/mL［34］。
3.2.9AOBT结束后 血袋的处理为保障溯源可靠性，血袋及其上面完整的标签须保存时间＞24h(2～4℃冰箱保存)，然后按医疗废物处理。
3.2.10AOBT信息管理 按自体输血管理，做好HIS和LIS及血库管理系统中有关治疗参数与计费、患者病情变化及处理情况的录入，做好耗材名称、批号、使用量、医疗废物交接量等的记录。
4并发症及处理
1项对AOBT治疗脑卒中和痛风的系统评价和meta分析显示AOBT对这类疾病的治疗安全有效，具有不可替代性和巨大潜力［35］。但AOBT也会引起一些并发症，常见的有血管迷走神经反射、低钙血症、穿刺部位血肿、过敏、低血压、出血与血栓形成、空气栓塞等，因此治疗过程中输血科治疗护士及医师应严密监测患者体征(包括每30min测血压、心率、呼吸、脉搏)，并观察患者有无头晕、口唇发麻、心悸、呼吸困难等不良反应，以便及时做相应处理。建议对病情严重的患者在AOBT过程中采用心电监护方式，以确保患者生命安全。
4.1血管迷走神经反射 又叫晕血反应(晕血症、或爱尔式综合征)，往往出现在采血期，表现为患者全身不适，如脸色苍白、唇色发白、远端肢体发凉、焦虑、眩晕、恶心等系列症状。一般持续时间短，对症处理;可采用在采血时遮挡眼睛，不见血液，实现预防为主的目的。
4.2枸橼酸盐反应 又叫枸橼酸盐中毒反应，指枸橼酸盐进入血液后，与血液中钙离子发生络合反应，使血钙浓度降低，主要表现为患者口唇及口周发麻、面部麻木、头晕、抽搐、颤抖、恶心、呕吐，严重者出现腕足强直性痉挛、抽搐;此时应立即给患者口服葡萄糖酸钙液，或静脉输注葡萄糖酸钙;预防则宜在AOBT前给患者口服葡萄糖酸钙或碳酸钙片剂等。
4.3采血困难及穿刺点血肿 穿刺针位置不当往往造成采血困难，或采集无法顺利(足量)完成。建议选择管径≥16G的穿刺针，如果患者穿刺部位出现血肿，即更换穿刺位置重新置入穿刺针回输。
4.4过敏和变态反应 对O3或(和)枸橼酸钠过敏者，通常表现为皮疹、皮肤瘙痒、畏寒、寒战、发热，严重者出现过敏性休克;一旦出现这些症状时，输血科治疗护士或医师应立即停止AOBT，并予以抗过敏治疗，通常需要遵医嘱口服抗组胺药物，如盐酸西替利嗪片或者氯雷他定片，配合注射葡萄糖酸钙注射液或维生素C注射液;患者出现过敏性休克按抢救休克流程处理。
4.5低血压 采血速度过快、AOBT过程都可能出现短暂低血压，尤其是口服了血管紧张素转化酶抑制剂药物患者低血压发生几率增高;因此输血科治疗护士或医师在AOBT全程都要严密监测患者血压，一旦其出现低血压要立刻暂停操作，待病情稳定后，如果治疗过程还未充入O3，则可继续完成后续治疗。
4.6出血或血栓形成 AOBT血液中抗凝剂偏少会引起患者发生血栓，过量则会导致其凝血功能的障碍，易发生出血;应严格控制抗凝剂用量，建议采用推荐的成人采血方案，避免AOBT患者发生出血或血栓。
4.7血管内空气栓塞 AOBT操作中排液不当造成空气进入患者血管，形成气体栓塞，严重时甚至危及生命。在AOBT开始血液回输前，输血科治疗护士或医师应检查确定AOBT采输血器管路内空气已排尽，治疗过程中严密观察管路中有无空气出现并进入血管;一旦出现栓塞迹象，立即停止输血，让患者取头低脚高左侧卧位，请急诊或呼吸科等相关医师会诊，可采用高压氧等对症救治支持。
5质量控制
5.1O3浓度监测 建议采用三氧浓度监测仪，4次/月(1次/周)监测O3浓度，一般医用臭氧治疗仪产生的医用O2-O3混合气体中O3为(5～80)μg/mL，误差为±10%。建议医院输血科负责定期抽检AOBT血液的血氧饱和度等血气指标，可根据每月AOBT例数选择频次:若例数＜10例/月，质量控制宜抽查数≥4例(参照血站系统对血液制剂的质量控制指标要求)［31］;若例数较多，宜适当增加抽查数，按1%治疗例数抽查质量控制指标。
5.2AOBT治疗室环境要求 室内须为空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min直径9cm平皿)、物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2。室内环境应通风良好、清洁安静、严禁吸烟与使用明火、严禁使用乙醚、环氧乙烷等易燃易爆气体;空气消毒不得用过氧乙酸喷雾;取O3结束后立即关闭三氧发生器按钮，以免其泄漏到空气中;使用三氧浓度检测仪检测室内空气中有无泄漏的O3，若有则立即关闭三氧治疗仪和氧气瓶，疏散室内人员，打开治疗室门窗通风，直到空气的O3浓度降到安全范围(国际三氧协会规定，在应用三氧的专业治疗室内，在0.1ppm浓度中，人员可允许工作10h)。
5.3细菌监测 AOBT开始前及结束后，应用医用等离子体空气消毒器消毒治疗室内1h;空气中细菌培养1次/月，三氧治疗仪机体表面培养1次/月，细菌菌落数≤10cfu/(5min·9cm平皿);工作人员手细菌培养1次/季度，细菌菌落数≤10cfu/cm2。
5.4仪器维护 AOBT前后使用的仪器要保持洁净状态，对不慎滴有的血迹或污物要及时清理干净，尤其是三氧治疗仪的取气口，只可用较干燥的酒精棉球(不能滴出酒精)擦拭，切忌以碘酒、碘伏等清洗，而且在非治疗时间须接上空气过滤器以防灰尘堕入。定期维护仪器:科室维护1次/治疗日、仪器生产厂家1次/年。
5.5仪器耗材 查验输血科应用的AOBT相关耗材都必须为医疗器械注册(证)产品，每一批必须有出厂检验报告，并在有效期内使用;所有耗材应有独立的储存间，并有严格的防火防潮措施。
5.6人员要求 负责AOBT操作的治疗护士或医师须经厂家或指定的上级医疗机构(培训基地)培训并考核合格后方可上岗，并应每2年接受相关的继续教育和培训次数≥1;培训内容包括AOBT操作、设备运行及常见故障排除、治疗过程中患者不良反应的观察与处理等。
6输血信息管理系统的作用
该系统可供临床科室和输血科医师与护士等相关人员使用，包含输血相关信息和HIS及LIS系统。
6.1医院信息科将AOBT数据纳入基础数据中维护 建议在“用血要求”栏中“自体输血”类目下增加“治疗式自体输血”，在“自体血液分类”中增加“AOBT全血”。临床医师或输血医师开单时，可选择“AOBT全血”。
6.2治疗前评估 根据患者病因及病情变化，临床医师或输血医师做治疗前评估，决定和选择AOBT的方式和方法。
6.3治疗申请 临床医师或输血医师按常规自体输血申请，选择“治疗式自体输血”，在“自体血液分类”中选择“AOBT全血”(可注明全血采集量和O3使用浓度)。
6.4血液采集 输血科治疗护士或医师首先按“自体血液采集方式”在系统中打印“AOBT全血”标签贴于血袋上;核对和准备好采血器材，采集抗凝全血，并作好相应数据录入。
6.5治疗回输 输血科治疗护士或医师应及时完成三氧化血液的回输。
6.6效果评价 临床医师或输血科医师应记录AOBT后患者病情改变及相关检测，如血常规、血气、凝血功能等指标，应做好每次治疗记录，如采血量、治疗开始和结束时间、O3使用浓度和剂量、血液回输时间、患者表现等。治疗护士应在“输血护理记录”中录入患者治疗开始和结束时间、治疗相关参数、体征变化、治疗过程表现等信息。
7结语
按照《临床输血技术规范》中有关自体输血的要求，在吸纳了一些已开展了AOBT的医院(输血科)正反两方面的经验或教训［1，3～5，13～15］的基础上，我们对如何建立面向国内各级各类医院应用AOBT技术和方法的规程作了如上探讨和设想，旨在发挥输血科特有的优势，全过程规范AOBT操作，不仅为临床提供更多、更优质治疗方法(选项)，而且确保该治疗方法的安全和有效性。希望藉越来越多同行对此的实践来达成共识:只有规范化、科学地开展，AOBT才能有效地为我(输血科)所用，造福于临床、造福于广大患者!
